Los bifosfonatos constituyen un grupo de
fármacos capaces de modular el recambio óseo y disminuir su remodelado cuando
existe una reabsorción excesiva. Por ello, están indicados en numerosas patologías
óseas como la osteoporosis postmenopáusica o la osteolisis asociada al cáncer
de mama o al mieloma múltiple. Entre los posibles efectos adversos más
importantes se encuentran los orales, con la aparición de ulceraciones y, sobre
todo, los casos de osteonecrosis de los maxilares asociados a esta medicación.
Las lesiones pueden aparecer espontáneamente,
aunque generalmente surgen secundarias a agresiones de la integridad oral
producidas, en muchas ocasiones, por los tratamientos odontológicos. La incidencia
de estas lesiones ha aumentado en los últimos años, siendo la vía intravenosa
la que más problemas de osteonecrosis produce. Los bifosfonatos son un grupo de
fármacos que los médicos utilizan para el tratamiento de la enfermedad con
reabsorción ósea, como el tratamiento de la osteoporosis, la metástasis ósea,
los procesos oncológicos, el cáncer de próstata, mama y pulmón, etc.
Los bifosfonatos se pueden clasificar en dos
grandes grupos según su vía de administración: la vía intravenosa, utilizada
más en la prevención de metástasis en los procesos cancerosos, y la vía oral,
cuya potencia es menor que la de las anteriores y se utiliza más en la
osteoporosis en mujeres postmenopáusicas.
Los bifosfonatos actúan suprimiendo y
reduciendo la reabsorción ósea por los osteoclastos, por lo que hay una menor
capacidad de remodelación y una disminución de la vascularización del tejido.
Cuando hay una infección aumenta la demanda de remodelación ósea que se ve
imposibilitada, apareciendo entonces la necrosis. De ahí que, en la mayoría de
los casos se presente tras extracciones u otras actuaciones orales traumáticas,
aunque también puede aparecer de manera espontánea.
- Pacientes
que recibieron o están recibiendo
tratamiento con bifosfonatos.
- Pacientes
de una o varias lesiones ulceradas en a mucosa, de los procesos
alveolares, con exposición del hueso maxilar o mandibular. También pueden
existir casos sin exposición ósea, con dolor o fístula.
- El
hueso expuesto presenta un aspecto necrótico.
- La
lesión se presenta de forma espontánea, más frecuentemente tras un
accidente de cirugía dentoalveolar (especialmente exodoncia).
- Ausencia
de cicattrización durante un periodo de, al menos, 6 meses.
El tratamiento del problema se tiene que
orientar hacia la prevención.
- Antes
de comenzar el tratamiento con bifosfonatos orales o intravenosos, se
debe realizar una revisión dental y eliminar los focos infecciosos
dentales, eliminar los dientes con dientes con enfermedad periodontal y
los torus. El tratamiento con bifosfonatos se comenzará después de 4 ó 5
semanas de la eliminación de los focos orales. Se deben dar unas pautas
higiénicas y de autocuidado de la salud bucodental, recomendar dentífrico
con alto contenido en flúor y enjuagues diarios con colutorios fluorados,
evitar dietas cariogénicas, así como visitar periódicamente al dentista.
- Una
vez comenzado el tratamiento con bifosfonatos orales o intravenosos para
la osteoporosis, los tratamientos como obturaciones, endodoncias,
reconstrucciones, tartrectomías, tallado y prótesis se puede realizar sin
ningún inconveniente. El problema surge con los tratamientos quirúrgicos
o que afecten al hueso. En estos casos habrá que advertir al paciente del
riesgo de una posible osteonecrosis, teniendo que firmar el paciente el
consentimiento informado.
En estos pacientes
hay que tener en cuenta las siguientes consideraciones:
-
Pacientes
que toman bifosfonatos orales menos de tres años y no tienen otros factores de
riesgo asociado. No hay necesidad de alterar ni retrasar la cirugía.
-
Pacientes
que toman bifosfonatos orales menos de tres años y a la vez toman sistémicos.
En este caso posponer al menos tres meses la cirugía y no volver a reiniciar el
tratamiento con bifosfonatos hasta que el hueso haya cerrado.
-
Pacientes
que toman bifosfonatos orales durante más de tres años con o sin corticoides
sistémicos. Se debería retrasar el tratamiento de cirugía tres meses y la
reanudación del tratamiento con bifosfonatos hasta que el hueso no haya curado.
En lo que respecta al
tratamiento con bifosfonatos intravenosos en oncología, hay que mantener una
buena higiene oral y un cuidado dental exquisito, evitar dietas cariogénicas
así como evitar cirugías alveolodentarias. No se debe realizar tratamientos que
afecten al hueso. Es aconsejable realizar tratamientos endodónticos, antes de
la extracción dental. No se deben colocar implantes en estos pacientes.
Si no se ha podido
evitar la necrosis, las posibilidades terapéuticas son poco eficaces. Lo ideal
sería analizar un cultivo y hacer un análisis microbiológico para establecer un
tratamiento con el antibiótico adecuado, junto con enjuagues de clorhexidina
(una vez cada 12 horas durante un mes). En caso de no realizar antibiograma y
de que la flora sea la habitual de la boca, se recomienda usar Amoxicilina /
Ácido Clavulánico 875 / 125 mg o Clindamicina 300 mg.
También se recomienda
irrigar el lecho necrótico con clorhexidina 0,12% cada 72 horas durante 4
semanas.
Si pasado un mes el
paciente no ha mejorado, realizaremos una intervención quirúrgica para eliminar
la zona de hueso necrótico.
Clínica dental Maestro
Calle Uría 17, 2º izq. 33003 Oviedo, Asturias telf. 985 230 775
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