EL ODONTÓLOGO Y LAS ENFERMEDADES SISTÉMICAS

Se han descubierto variados motivos por los cuales se puede afirmar que el estado de la salud bucodental afecta directamente a nuestra salud general. El facultativo tiene un papel activo en el diagnóstico de otras enfermedades que no son propias de la boca. Dolencias que, incluso pueden ser asintomáticas, pero que bajo la experta mirada del dentista puede ser diagnosticada con una exploración clínica.

• Cáncer de colon

La bacteria Fusobacterium nucleatum puede vincularse con las células del colon y desencadenar una secuencia de cambios que pueden conducir al cáncer de colon. Sus niveles son mucho más altos  entre las personas que presentan enfermedad de las encías.

• Enfermedades sistémicas

Destacar la importancia de la prevención primaria y secundaria, el diagnóstico y el tratamiento de las patologías periodontales, habida cuenta de que el riesgo de mortalidad es mayor en personas con periodontitis en comparación con la población sana.

La periodontitis es una infección oral crónica localizada en las encías que desencadena una respuesta inmuno-inflamatoria local, pero también sistémica, y se constituye como una fuente de bacteriemia, es decir, de difusión de bacterias al torrente sanguíneo. Existen crecientes evidencias científicas y clínicas que asocian la periodontitis con enfermedades cardiovasculares o, incluso, determinadas complicaciones del embarazo.

• Diabetes

Tener una buena salud bucodental y periodontal no solo ayuda a prevenir la aparición de diabetes, sino que también contribuye a evitar su progresión e, incluso, a impedir el desarrollo de complicaciones derivadas de esta enfermedad metabólica.

En los últimos años se está constatando que la asociación entre diabetes y enfermedades periodontales es bidireccional, es decir, que la diabetes aumenta el riesgo de sufrir enfermedades periodontales y que las enfermedades de las encías pueden afectar negativamente a la diabetes.

• Disfunción eréctil

Una inflamación continuada de las encías también nos puede alertar sobre la disfunción eréctil. La enfermedad crónica de las encías es consecuencia de un problema en el flujo sanguíneo general y esto puede ser una primera señal para diagnosticar una disfunción eréctil. Cuatro de cada cinco hombres con este problema en su vida sexual también presenta inflamación de las encías.

• Xerostomía

A nivel de la encía, esta característica se traduce en una mayor fragilidad de los epitelios frente a traumatismos. Para remediarlo, se puede recurrir a la toma de medicamentos o a la toma controlada de caramelos y chicles sin azúcar con sabor a fresa ácida o a limón.

• Enfermedades neurológicas

El déficit motor y cognitivo que sufren las personas con enfermedades de Parkinson puede inhabilitar al individuo para tener una correcta higiene diaria, ya sea por una incapacidad motora para manejar los utensilios necesarios para la misma o por el simple olvido.

Muchos de los fármacos utilizados para el tratamiento de la enfermedad pueden alterar el estado de salud oral al provocar xerostomía, lo que a su vez causa una mayor proliferación de placa bacteriana, pudiendo ocasionar caries, enfermedad periodontal e hiperplasia gingival.

• Complicaciones en la enfermedad renal

Las personas cuya enfermedad renal está mal controlada o descompensada pueden sufrir calcificaciones en tejidos blandos de la boca o en los huesos y articulaciones mandibulares. Otras afecciones que pueden surgir son las úlceras en la boca, la manifestación del exceso de urea y creatina, entre otros compuestos, que se traduce en mal aliento, zonas enrojecidas y dolorosas o sequedad de boca.

• Virus del Papiloma Humano

Las personas cuyos dientes y encías están en malas condiciones podrían ser más susceptibles a tener este virus oral que puede provocar ciertos cánceres de boca y garganta.

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HISTORIA SOBRE LOS NEANDERTALES

La eliminación de restos de comida que quedan entre los dientes ya estaba documentada en el Homo habilis, una especie que vivió hace entre 1,9 y 1,6 millones de años, pero la investigación realizada ahora en restos fósiles de neandertales demuestra que los palillos también se utilizaban para calmar el dolor provocado por algunas enfermedades bucales.

Los investigadores destacan que el fósil estudiado corresponde al de un homínido que vivió hace entre 150.000 y 50.000 años, en el que se ha corroborado que sus maxilares presentaban porosidad y pérdida de hueso en la zona donde se insertan los dientes, de forma que las raíces de la dentadura quedaban expuestas.

La investigación ha concluido que el neandertal en cuestión no tenía caries, a pesar de que la dentadura presentaba un gran desgaste fruto de una dieta abrasiva basada en alimentos duros y fibrosos.

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AVANCES EN EL TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIÓN CRANEOMANDIBULAR Y EL DOLOR OROFACIAL

El 22% de la población ha sufrido un cuadro de dolor orofacial en los últimos seis meses y entre las causas más frecuentes de este dolor destacan el dolor de muelas (odontalgia) que se produce en un 12% de los casos, seguido del dolor de la articulación temporomandibular y el dolor en la musculatura masticatoria que generalmente se manifiesta como cefalea.

Asimismo, el dolor orofacial afecta más a mujeres que a hombres y presenta una mayor prevalencia entre pacientes con edades comprendidas entre los 18 y 25 años, llegando a afectar a las actividades de la vida diaria en un 17% de los casos. Sin embargo, los pacientes tienen que visitar como promedio a más de 5 facultativos distintos y tardan al menos cuatro años hasta encontrar una solución a su problema.

En el 70 y 90% de los casos se produce por una causa de origen odontológico (dentario o periodontal). Sin embargo, hasta en el 30% de los pacientes, el origen del dolor puede ser de otro ámbito como el cardiaco, nasal, sinusal, central o psicógeno. De hecho, más del 80% de los pacientes con dolor orofacial presenta también dolor en otras zonas del organismo. Asimismo, los pacientes con disfunción craneomandibular se quejan frecuentemente de tener ruidos en los oídos (acúfenos).

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LESIONES TRAUMÁTICAS POR CEPILLADO

La placa, organizada a modo de biofilm, se considera la principal causa de enfermedad dental y periodontal y su retirada es un requisito fundamental para el mantenimiento de la salud oral. Para conseguir su eliminación disponemos de multitud de mecanismos manuales, tales como el cepillo, la seda y los cepillos inteproximales, así como equipos mecánicos, como el cepillo eléctrico e irrigadores, y también existen métodos químicos, como es el uso de colutorios. Bien empleados, todos ellos preservan la salud dental y periodontal; sin embargo, su utilización incorrecta puede provocar daños en los tejidos duros y blandos.

En concreto, el cepillado manual puede, en muchos casos, ocasionar lesiones tanto en el diente como en la encía que le rodea. Ya sea por emplear demasiado tiempo en él, por la aplicación de excesiva presión con el cepillo o por el uso de una técnica inadecuada. Asimismo, un cepillo de mala calidad, excesivamente duro o vejo, puede lesionar tanto los tejidos duros como los blandos.

• En el diente

La lesión típica por cepillado es la abrasión, que se define como el desgaste dentario originado por la fricción con un cuerpo extraño. Las causas son un cepillado incorrecto o un cepillo inadecuado, pero también el uso de pasta dental excesivamente abrasiva o por la suma de varios de estos factores.

 La lesión clínica de una abrasión dental es más frecuente en la región cervical, aunque la podemos encontrar también más coronal. Comienza como un pequeño surco o ranura horizontal que, a medida que avanza, adquiere forma de cuña. Normalmente es más ancha que profunda y de consistencia dura, con paredes limpias, pulidas y brillantes, en las que no se suele encontrar placa bacteriana. Al avanzar, la lesión va profundizando hasta llegar a la dentina. Una vez expuesta esta última, la abrasión progresará a mayor ritmo, por ser más blanda que el esmalte. Mientras las áreas afectadas por la abrasión se localizan en el esmalte o el cemento dental, el paciente no suele percibir sensibilidad ni dolor. Pero, según la lesión profundiza, la dentina se verá expuesta y aparecerá hipersensibilidad dentinaria.

• En la encía

Encontramos lesiones como la abrasión gingival, excoriaciones, hiperqueratosis, estrías de Stillman y recesiones, que suelen estar causadas por un cepillado incorrecto (sin control y/o agresivo), y/o el uso de un cepillo inadecuado (muy duro o viejo).  

En la abrasión gingival se observan lesiones lacerantes o ulcerosas en el margen gingival, normalmente en las zonas más prominentes de la encía. Son lesiones dolorosas que impiden el cepillado habitual, por lo que se complican con inflamación por la acumulación de placa bacteriana. 

Otras lesiones resultan de la pérdida de integridad de la mucosa gingival en forma de excoriaciones o úlceras, de distinto tamaño y forma, que pueden aparecer en cualquier zona de la encía adherida o, incluso, en mucosa libre.

En otros casos, cuando el traumatismo sobre la mucosa es de poca intensidad pero repetido durante periodos prolongados, se producen las lesiones de hiperqueratosis o queratosis friccional, como reacción defensiva del epitelio a la agresión.

Las estrías de Stillman son defectos lineales, verticales y estrechos a modo de hendiduras en la encía, que resultan de la pérdida de tejido en la continuidad del margen gingival y su prolongación, hacia la encía adherida.

Y, por último, le lesión que aparece con más frecuencia como resultado de un cepillado traumático: la recesión gingival, que se define como el desplazamiento del margen gingival en sentido apical respecto a la unión cemento-esmalte, lo que provoca la exposición de la superficie radicular. Se produce de forma gradual y acumulativa y afecta, normalmente, a una sola superficie del diente, siendo más frecuente en las bucales. No deben confundirse las recesiones por cepillado con las recesiones asociadas a la pérdida de soporte como consecuencia de una periodontitis.

Entre los factores predisponentes se encuentran: existencia de un periodonto fino, dehiscencias óseas, ausencia o escasa encía adherida y prominencia radicular. Estas lesiones son asintomáticas durante mucho tiempo, pero estas superficies radiculares expuestas son más susceptibles a la caries y, cuando el cemento se desgasta y emerge la superficie dentinaria subyacente, puede aparecer la hipersensibilidad dentinaria.

• Prevención y tratamiento

La prevención se fundamenta en la instrucción de técnicas de cepillado adecuadas, vigilando que no sean lesivas.

El tratamiento de estas lesiones consta de dos fases: una etiológica y otra correctora o restauradora.

Las lesiones de tejidos blandos se tratan con la simple corrección de la técnica de higiene oral y la prescripción de un colutorio o un gel de clorhexidina durante el tiempo de cicatrización suele ser suficiente.

En cuanto a las abrasiones dentales, si el caso es inicial o moderado, se puede vigilar su evolución y la aparición de síntomas que hagan necesario su tratamiento. El uso de agentes desensibilizantes puede resultar muy útil para aliviar la hipersensibilidad. Pero si la lesión avanza o la hipersensibilidad aumenta, se necesitarán técnicas restauradoras de operatoria dental.

Las recesiones gingivales pueden ser controladas cuando son iniciales o moderadas, no presenten riesgo de progresión y siempre que el paciente no demande una solución estética. Pero si la recesión progresa, presenta hipersensibilidad y/o la estética se ve afectada, se pueden llevar a cabo diversas técnicas quirúrgicas de cobertura radicular.

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ÁCIDO QUE PROLONGA LA DURACIÓN DE LOS EMPASTES

Unos investigadores han identificado un ácido que mejora la resistencia a la degradación de la interfase del adhesivo con la dentina, manteniendo la fuerza de adhesión y con ello la resistencia y durabilidad de las obturaciones de composite.

El estudio ha demostrado que el ácido metafosfórico ofrece mejores resultados de adhesión de los materiales de restauración en comparación con el ácido ortofosfórico, el empleado actualmente por los dentistas. El estudio demuestra que el uso del ácido metafosfórico al 40% induce la desmineralización y la precipitación consecutiva del fosfato cálcico, protegiendo el colágeno en la interfase del adhesivo con la dentina. Esto se debe a que este ácido no deja libres las fibras de colágeno, por lo que los empastes no se degradan con el tiempo y no se reduce, por tanto, su vida útil, con el correspondiente ahorro de tiempo y dinero, tanto para el paciente como para el dentista. Esta mejora en la resistencia y durabilidad del empaste compensa la necesidad de emplear más tiempo para el acondicionamiento de los tejidos, ya que con el uso del ácido metafosfórico son necesarios 60 segundos de aplicación, mientras que en el caso del ácido ortofosfórico al 37%, el empleado hasta ahora, solo hacen falta entre 10 y 20 segundos.

Este estudio in vitro abre el camino a nuevas investigaciones para evaluar la eficacia del ácido metafosfórico con diferentes materiales de restauración y diferentes tipos de adhesivos.

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TÉCNICAS DE HIGIENE A REALIZAR EN PACIENTES CON IMPLANTES

El paciente debe ser informado de la importancia de un correcto control de la placa bacteriana, de las peculiaridades de su prótesis sobre implantes y debe ser instruido en las técnicas de higiene más adecuadas para su caso.

A la hora de escoger los métodos de higiene tendremos en cuenta la naturaleza metálica de los implantes y la forma en que los tejidos blandos se unen a ellos, la localización y la angulación de los implantes, longitud y posición de los elementos transmucosos, el diseño de la prótesis, así como los hábitos del paciente, motivación, destreza manual y su estado de salud oral.

• Revelador de placa 

El uso del revelador de placa nos ayuda a mostrar al paciente las zonas donde se acumula la placa bacteriana y a instruirle adecuadamente para eliminarla. Puede ser útil para que el paciente se autoevalúe en casa cómo controlar la higiene de sus implantes.

• Cepillos dentales

Con ellos eliminaremos las bacterias de las caras libres de los dientes y prótesis. En general, las prótesis sobre implantes son menos “higiénicas” que las prótesis sobre dientes.

Existen en el mercado distintos diseños de cepillos con cabezales más pequeños, menos filas de penachos, monopenacho, distintas angulaciones del mango, etc., que nos facilitan el acceso a esas zonas.

• Cepillos interproximales

Existen distintos tamaños y diseños de cepillos interdentales. Elegiremos el tamaño y forma que nos permita acceder al espacio interdental sin forzar. Los elegiremos con el vástago metálico recubierto de nylon o teflón.

• Sedas dentales

La emergencia de la prótesis sobre implantes, sobre todo en molares, dificulta el acceso a la zona encía-implante. Con la seda dental podemos acceder correctamente a la unión de la mucosa con el pilar sin dañar los tejidos blandos. También recurriremos a la seda dental para la limpieza de zonas póntico y de elementos de retención de sobredentaduras.

Podemos utilizar enhebradores para pasar la seda por las troneras entre pilares, o recurrir a sedas tipo esponja con extremos rígidos.

• Puntas de goma

Accederemos bien a espacios interproximales pequeños sin lesionar la mucosa ni la superficie del pilar.

• Irrigadores

Los irrigadores ayudan a eliminar el biofilm depositado en los dientes, encías y prótesis gracias a la aplicación directa de un chorro pulsátil de agua o colutorio. Debido a las zonas de muy difícil acceso que tienen en ocasiones las prótesis sobre implantes, se propone la irrigación con agente antimicrobiano como complemento al cepillado.

• Pastas y colutorios

Aunque se recomienda el uso de clorhexidina en forma de geles y colutorios, sólo su uso con irrigador ha demostrado ser más efectivo en la disminución de los valores de placa y sangrado marginal.

Debemos aconsejar el uso de pastas dentífricas de baja abrasividad.

Para el éxito a largo plazo de los implantes es imperativo un correcto control de la placa bacteriana.

Además, es necesario incorporar al paciente a un programa de mantenimiento donde se verifique que las técnicas de higiene en las que fue instruido se cumplen y en el que se controlen los parámetros de salud periimplantaria.

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MUCOCELES

Los mucoceles son cavidades rellenas de moco que producen lesiones de carácter exofítico, que se originan normalmente en las glándulas salivales menores (de contenido predominantemente mucoso) y que se localizan con mucha frecuencia en la mucosa oral. Según su origen, pueden ser de dos tipos: mucoceles de retención y mucoceles de extravasación, siendo estos últimos los más frecuentes.

Los mucoceles por extravasación se producen por la ruptura del conducto excretor de la glándula salival menor, normalmente como consecuencia de algún traumatismo. Casi siempre son mordeduras accidentales sobre el labio, lo que provoca la rotura del conducto excretor de la glándula y la salida del contenido mucoso de la misma a los tejidos blandos circundantes. En realidad, provoca pseudoquistes, cavidades que no están delimitadas por epitelio.

El ciclo típico de estas lesiones es recurrente: se forma tras un traumatismo sobre la zona, permanece varias semanas aumentando ligeramente su tamaño hasta que vuelva a traumatizarse, se vacía el contenido y, al cabo de un tiempo, la saliva mucosa acumulada vuelve a formar la lesión.

Los mucoceles de retención, más raros, se producen como consecuencia de una obstrucción al drenaje de la saliva (cálculo, espesamiento del moco, etc.), lo que provoca una dilatación retrógrada del conducto y de la glándula. Desarrollan una cavidad delimitada por epitelio. Son más frecuentes en adultos y pueden aparecer en el conducto excretor de las glándulas salivales mayores.

La localización más frecuente es el labio inferior, generalmente a los lados de la línea media. Con menos frecuencia aparecen en la mucosa yugal, la cara ventral de la lengua, el paladar blando, la zona retromolar y el suelo de la boca, donde pueden resultar mucho más grandes y reciben el nombre de ránulas. En el labio superior son excepcionales.

Son mucho más comunes en la infancia y en la juventud. Pueden ser de un color similar al de la mucosa circundante o en ocasiones de un tono azulado oscuro, por la compresión de vasos situados superficialmente a la lesión. Normalmente, son asintomáticos y tan sólo pueden llegar a molestar por la sensación de cuerpo extraño.

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LAS CÉLULAS MADRE DE LA PULPA DENTAL

En el interior de los dientes, en la pulpa dental, existen células madre con interesantes propiedades e importantes diferencias frente a otras fuentes celulares. El desarrollo embrionario hace que estas células madre se queden aisladas en la pulpa dental, cubiertas y protegidas por los tejidos dentales, lo que hace que sean microbiológicamente estériles en los casos de dientes que estén sanos.

Para obtener las células madre no son necesarias intervenciones adicionales ni intervenciones quirúrgicas invasivas. Los dientes seleccionados deben estar sanos, libres de patologías y de grandes restauraciones.

Las células madre de pulpa dental se pueden aislar y almacenar de dientes definitivos que se van a extraer por indicación odontológica: muelas de juicio, dientes supernumerarios o piezas que se extraen por falta de espacio en tratamiento de ortodoncia.

También los dientes de leche tienen en su pulpa dental gran cantidad de células madre que son muy activas. Estos dientes se pueden extraer si está próxima su caída natural.

La pieza extraída se envía al laboratorio especializado en un kit especial refrigerado, donde se procesa la pulpa y se controla su calidad y el número de células madre presentes.

Las células madre de origen en la pulpa dental son capaces de multiplicarse infinidad de veces dando lugar a otras células madre. Además, si se varían en el laboratorio los factores de diferenciación y se regula el ambiente celular se puede conseguir que se diferencien en distintos tipos de células.

La terapia celular busca la reparación y regeneración de tejidos y órganos mediante células madre. Por su potencial y capacidad de diferenciación, las células madre y dentales están siendo investigadas en todo el mundo para tratar enfermedades y alteraciones en todos los campos de la medicina. Abarcan campos tan dispares como:

• La Odontología (regeneración de tejidos dentarios y periodontales, regeneración de glándulas salivales…)
• La Oftalmología (regeneración corneal)
• La Neurología (Parkinson, Alzheimer, esclerosis múltiple, accidente cerebro-vascular, secciones medulares…)
• La Cirugía plástica y reconstructiva (regeneración de piel)
• La Endocrinología (diabetes)
• En el aparato locomotor (regeneración ósea y muscular, distrofia muscular, regeneración de cartílago, artritis, artrosis…)
• En Hepatología (regeneración de células hepáticas)
• En Cardiología (infarto de miocardio, regeneración de tejido).

La finalidad de la conservación de las células madre dentales es la posible utilización en el futuro por el propio paciente.

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